Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)

definicja

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) to łagodna proliferacja komórek w tkance gruczołu krokowego i częściach śródmiąższu. Szczególnie dotknięci są to mężczyźni w średnim i starszym wieku. PBH opisuje jedynie histopatologiczny wzrost objętości tkanki, ale nie objawy towarzyszące. Jeśli łagodny rozrost gruczołu krokowego prowadzi do problemów z oddawaniem moczu w wyniku zwiększonego oporu odpływu z pęcherza, nazywa się to łagodną niedrożnością prostaty (BPO). Jeśli niedrożności towarzyszą objawy dolnych dróg moczowych (LUTS), prawidłowym terminem jest łagodny zespół prostaty (BPD).

Synonimiczne nazwy BPH, takie jak gruczolak prostaty lub przerost prostaty, są uważane za przestarzałe i nie należy ich już używać. Rozpoznanie łagodnego przerostu gruczołu krokowego i niedrożności gruczołu krokowego oraz łagodnego zespołu prostaty stawia się najczęściej na podstawie poradni i po badaniu palcem odbytnicy. Terapia uzależniona jest od wieku pacjenta, objawów lub ograniczeń w życiu codziennym oraz progresji choroby. W zależności od objawów stosuje się fitoterapeutyki, alfa-blokery i inhibitory 5-alfa reduktazy oraz zabiegi operacyjne (najczęściej przezcewkowe) lub laserowe.

Epidemiologia

Łagodny rozrost gruczołu krokowego jest najczęstszą łagodną chorobą nowotworową u mężczyzn. Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko rozwoju BPH. W grupie wiekowej od 50 do 59 lat ryzyko rozwoju choroby szacuje się na 10 do 20 procent; w wieku od 60 do 69 lat ryzyko to wynosi około 25 do 35 procent. Od 60 roku życia u co drugiego mężczyzny można wykryć powiększoną strukturę tkanki gruczołu krokowego. Od 85 roku życia eksperci zakładają, że prawie każdy mężczyzna (90 proc.) Cierpi na BPH.

Ze względu na częste występowanie łagodny przerost gruczołu krokowego nazywany jest również szeroko rozpowszechnioną chorobą starszych mężczyzn. W Niemczech częstość BPS została ekstrapolowana w reprezentatywnym badaniu (badanie Herner LUTS). Na podstawie danych liczbowych dotyczących populacji w 2000 r. 3,23 mln mężczyzn ma łagodną przerost prostaty z objętością prostaty (PV)> 25 ml. Osoby z BPD o wysokim ryzyku progresji (PV> 40 ml) i objawy ze strony dolnych dróg moczowych wymagające leczenia (LUTS) ) według badania 1,5 mln mężczyzn; 2,08 milionów wykazuje obturacyjne zaburzenie oddawania moczu.

przyczyny

Przyczyna łagodnego rozrostu gruczołu krokowego jest do dziś w dużej mierze niewyjaśniona. Dyskutuje się o metabolizmie androgenów i hipotezie estrogenu, a także o związanej z wiekiem interakcji między nabłonkiem a zrębem prostaty. Składniki genetyczne mogą być zaangażowane w rozwój BPH, ale wydaje się, że odgrywają podrzędną rolę. Starość, nadużywanie nikotyny, stany zapalne (miejscowe, ogólnoustrojowe) i otyłość to wszystkie możliwe czynniki ryzyka.

Hipoteza metabolizmu androgenów

Hipoteza metabolizmu androgenów opiera się na zależnych od wieku zmianach w równowadze męskich hormonów. Do rozwoju BPH niezbędny jest między innymi dostęp do testosteronu. W przypadku braku androgenu - jak u wykastrowanych mężczyzn - nie ma łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Testosteron jest przekształcany w dihydrotestosteron (DHT) w prostacie przy pomocy enzymu 5-alfa reduktazy związanego z jądrem komórkowym. Wewnątrzrostatycznie aktywny metabolit DHT stymuluje wzrost komórek gruczołu krokowego w strefie przejściowej i okołocewkowej tkanki gruczołowej. Jednak samo to nie wyjaśnia w pełni rozwoju BPH.

Hipoteza estrogenu

Oprócz aktywności DHT hipoteza estrogenu obejmuje również udział estrogenów. Wraz z wiekiem stężenie testosteronu spada. Jednak poziom estrogenu pozostaje taki sam lub nawet rośnie. Uważa się, że ten względny wzrost żeńskich hormonów płciowych stymuluje wzrost tkanki prostaty w strefie przejściowej i sprzyja BPH.

Interakcje nabłonkowo-zrębowe

Interakcje nabłonek-podścielisko mogą również odgrywać rolę w rozwoju BPH. Ta interakcja prowadzi do wzrostu prostaty podczas rozwoju embrionalnego. Rozważana jest reaktywacja tego procesu na starość. Związane z wiekiem zmniejszenie stężenia testosteronu może skutkować uwolnieniem i konsekwentną rozregulowaniem czynników wzrostu, na przykład naskórkowego czynnika wzrostu (EGF) i transformującego czynnika wzrostu ß (TGF-ß), jako ponowne przebudzenie embrionu, stymulujące wzrost prostata.

Usposobienie rodzinne

Składnik genetyczny jest bardziej prawdopodobny, im młodszy jest mężczyzna, gdy zdiagnozowano u niego BPH. Pacjenci, którzy z powodu BPH muszą być leczeni operacyjnie przed 60 rokiem życia, w połowie przypadków wykazują skłonność rodzinną. Analizy regresji wskazują na dziedziczenie autosomalne dominujące. Starsi mężczyźni rzadziej mają genetycznie uwarunkowany przerost prostaty (9 procent).

Patogeneza

Patofizjologia wzrostu liczby komórek nabłonka i zrębu w okolicy cewki moczowej jest nadal niejasna. Wydaje się, że DHT, estrogeny i czynniki wzrostu wpływają na patogenezę łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Łagodne powiększenie obszarów nabłonkowych i włóknisto-mięśniowych w strefie przejściowej gruczołu krokowego ostatecznie wpływa na funkcję pęcherza. Im bardziej zwęża światło odcinka prostaty cewki moczowej, tym silniejsze jest ciśnienie mikcji. Pęcherz moczowy nadmiernie rozciągnięty (wzdęcie) i przerost wypieracza pęcherza. Możliwe są formacje beleczkowate i uchyłkowe. Zablokowanie odpływu moczu i niepełne opróżnienie pęcherza prowadzą do zatrzymania i zatrzymania moczu. Zwiększa to ryzyko tworzenia się kamieni, infekcji i wodonercza.

Objawy

Łagodny przerost gruczołu krokowego nie powoduje żadnych objawów. W zależności od objawów, zmiany objawowe określane są jako łagodna niedrożność prostaty (BPO), objawy dolnego zstępującego układu moczowego (LUTS) i łagodny zespół prostaty (BPS). W ten sposób objawy można klasyfikować i rejestrować w znormalizowany sposób. Terapia zależy zatem od ciężkości lub stadium choroby.

BPO, LUTS, BPS i inne skróty

W odniesieniu do łagodnych chorób prostaty istnieją różne i często mylące skróty, na przykład BPO, LUTS, BPS i BPE. To się za tym kryje:

  • BPH - łagodny przerost gruczołu krokowego: BPH jest rozpoznaniem histopatologicznym. Rozpoznanie łagodnej proliferacji komórek prostaty można postawić tylko w kontekście badania tkanki.
  • BPO - łagodna niedrożność prostaty: powiększenie tkanki gruczołu krokowego jako łagodna przeszkoda zwęża cewkę moczową do tego stopnia, że ​​zwiększa się opór podpęcherzowy.
  • LUTS - dolegliwości dolnych dróg moczowych w wyniku łagodnego wzrostu objętości tkanki gruczołu krokowego: Skrót zespołu objawów LUTS jest oparty na angielskim pojęciu Lower Urinary Tract Symptoms i podsumowuje wszystkie problemy z oddawaniem moczu w dolnych drogach moczowych .
  • BPS - Benign Prostatic Syndrome: Połączenie LUTS i PBO w kontekście łagodnego rozrostu gruczołu krokowego jest podsumowane jako łagodny zespół gruczołu krokowego (BPS).
  • BPE - łagodne powiększenie gruczołu krokowego: PBE opisuje powiększenie gruczołu krokowego> 30 cm3 lub ml. Dla porównania, zdrowa prostata ma objętość 20-25 cm3 lub ml. BPE niekoniecznie muszą towarzyszyć objawy.
  • OAB - Overactive Bladder: Ta anglojęzyczna nazwa obejmuje zespół pęcherza nadreaktywnego.
  • BOO - niedrożność ujścia pęcherza: Skrót BOO opisuje urodynamicznie zabezpieczoną niedrożność ujścia pęcherza. BOO niekoniecznie jest spowodowane łagodnym przerostem prostaty.

Łagodny zespół prostaty

Ogólny obraz kliniczny łagodnego rozrostu gruczołu krokowego nazywa się łagodnym zespołem gruczołu krokowego. Objawy podzielono na dwie grupy: objawy podrażnienia i obturacji.

Drażniące objawy BPD obejmują:

  • Częstomocz
  • Nokturia
  • Pilność (objawy pilności).

Obturacyjne objawy w BPD to:

  • Opóźniony początek mikcji
  • Słaby strumień moczu
  • Przedłużony strumień moczu (staccatome)
  • Wyciek moczu po oddaniu moczu
  • Ischuria paradoxa (możliwe trwałe kapanie z przepełnieniem).

Gradacja

Według Alkena przebieg łagodnego zespołu prostaty został wcześniej podzielony na etapy. Dziś jednak ta klasyfikacja nie jest już używana. Jednak ze względu na kompletność wspomina się o nich tutaj:

  • I stopień lub faza podrażnienia: objawy kliniczne, takie jak osłabienie strumienia moczu, późniejsze kapanie i częste oddawanie moczu, ale bez pozostawiania moczu
  • Stopień II lub etap wyrównanego zatrzymania moczu: Nasilenie objawów klinicznych, objętość resztkowa moczu od 50 do 100 ml przy jednoczesnym zmniejszeniu czynnościowej pojemności pęcherza
  • III stopień lub faza dekompensacji: zalegający mocz> 150 ml, zatrzymanie moczu i paradoksa ischuria, zaburzenia czynności nerek aż do mocznicy

Komplikacje

Mężczyźni z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego są do ośmiu razy bardziej narażeni na rozwój kamieni w pęcherzu. Ponadto zwiększa się ryzyko nawracających infekcji dróg moczowych. Ponadto naciskanie podczas oddawania moczu może powodować przekrwienie żył powierzchownych. Mogą pęknąć i spowodować krwiomocz. Omdlenia wazowagalne, rozszerzenie żył hemoroidalnych i przepukliny są również możliwe z powodu nagłego zachowania.

Powikłaniami związanymi z niedrożnością jest nasilenie beleczkowania i tworzenie uchyłków w pęcherzu moczowym. W najgorszym przypadku funkcja wypieracza zostaje całkowicie utracona. Najpoważniejsze powikłania to dekompensacja mięśni pęcherza moczowego i ostre zatrzymanie moczu.

Diagnoza

Diagnozując BPH i BPS rozróżnia się diagnostykę podstawową i diagnostykę zaawansowaną. Oprócz szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego i analizy laboratoryjnej diagnoza podstawowa obejmuje również ocenę jakości życia. W większości przypadków podstawowe środki są wystarczające. Czasami jednak zdarzają się pacjenci, dla których wymagana jest rozszerzona diagnoza, na przykład w przypadku niewytłumaczalnej zmiany objawów.

Podstawowe środki

Jak w przypadku każdej diagnozy, wywiad przeprowadza się na początku. Oprócz obecnych objawów mikcji, należy wyjaśnić możliwe przyczyny pozaprostatyczne i zbadać choroby współistniejące. Zalecany jest również szczegółowy wywiad medyczny (zwłaszcza w przypadku sympatykomimetyków alfa i leków antycholinergicznych). Następnie przeprowadza się badanie fizykalne, w tym orientację brzuszną i badanie palcem odbytnicy (DRE) prostaty i sąsiednich narządów. W BPH i BPS gruczoł krokowy jest często powiększony i wyczuwalny, nie jest wrażliwy na ból i ma twardą, elastyczną konsystencję; środkowa bruzda jest często nieobecna.

W przypadku zespołu objawów LUTS proste analizy moczu pomagają wykluczyć ostre infekcje dróg moczowych. Ponadto oznaczenie antygenu swoistego dla prostaty (PSA) jest częścią standardowego badania dolegliwości prostaty. Tak zwany kwestionariusz IPSS powinien być również integralną częścią podstawowej diagnozy BPH i Co. Ten międzynarodowo potwierdzony wynik (International Prostate Symptom Score) umożliwia ocenę objawów LUTS i ich wpływu na jakość życia. Ponadto służy do monitorowania postępów i terapii. Klasyfikacja oparta jest na punktach:

  • 0–7 punktów: łagodne objawy, wskazana jest kontrola
  • 8–19 punktów: objawy umiarkowane, należy rozważyć szybkie leczenie
  • 20–35 punktów: wyraźne objawy: wskazana pilna potrzeba działania.

Zaawansowane procedury diagnostyczne

W celu dokładniejszej oceny sytuacji i dalszego wyjaśnienia objawów sprawdzają się następujące metody terapii:

  • Uroflowmetria: elektroniczny pomiar strumienia moczu podczas mikcji
  • Ultrasonografia przezodbytnicza stercza: określenie objętości gruczołu krokowego, wykluczenie raka prostaty
  • USG jamy brzusznej nerek i pęcherza: wykrywanie zatorów przepływu, takich jak guzy lub kamienie, oznaczanie moczu zalegającego, ocena ściany pęcherza, pomiar grubości wypieracza
  • Oznaczanie zalegającego moczu (ultrasonografia przezbrzusznie lub inwazyjnie poprzez jednorazowe cewnikowanie)
  • Urodynamika: różnicowanie między neurogenną dysfunkcją pęcherza, ograniczoną funkcją wypieracza lub obturacyjnym osłabieniem strumienia moczu
  • Uretrocystoskopia (nie jest to standardowa procedura): endoskopowa ocena cewki moczowej i pęcherza
  • Obrazowanie radiologiczne (nie jest to standardowa procedura): na przykład w przypadku krwiomoczu lub niewydolności nerek
  • Badanie histologiczne próbki tkanki (nie jest to standardowa procedura): w BPS nie ma nieprawidłowości komórkowych, ale poza tym nie ma zbyt wielu informacji.

terapia

Terapia BPS zależy od wieku, stanu ogólnego lub stopnia cierpienia, rozległości choroby i ryzyka progresji. Możliwości sięgają od kontrolowanej obserwacji sytuacji po farmakoterapię i interwencję chirurgiczną. Celem terapii powinno być przede wszystkim szybkie złagodzenie objawów i poprawa codziennego życia. Po drugie, ważne jest, aby zapobiegać postępowi łagodnego zespołu prostaty. Czynniki ryzyka progresji BPD to:

  • Postępujący wiek
  • Wyraźne objawy
  • Znaczny zakres objętości prostaty
  • Wzrost PSA w surowicy
  • Niski maksymalny przepływ moczu
  • Wysoka objętość resztkowa moczu.

Uważne czekanie

Z reguły łagodne przerosty prostaty rosną powoli. Jeśli objawy są nieobecne lub łagodne (IPSS <7), często dla pacjenta rezygnacja z inwazyjnych interwencji terapeutycznych może być łagodniejsza. Ta procedura jest nazywana czekaniem kontrolowanym lub uważnym. Jeśli jednak objętość resztkowego moczu wzrośnie i / lub objawy nasilą się, terapię należy rozszerzyć.

Lek

Istnieje wiele leków farmakologicznych stosowanych w leczeniu BPD. Większość z nich ma czysto objawowy efekt i nie prowadzi do odblokowania. Środki, które zostały wypróbowane i przetestowane w BPS to na przykład:

  • Środki fitoterapeutyczne, takie jak korzeń pokrzywy, wyciągi z pestek dyni, owoc palmy piłokształtnej, pyłek żyta i śliwa afrykańska (pojedynczo lub w połączeniu): szczególnie popularne wśród pacjentów, poprawiają jakość IPSS, ale nie wpływają na objętość moczu resztkowego ani na objętość gruczołu krokowego
  • blokery receptorów α, takie jak alfuzosyna, doksazosyna, terazosyna, tamsulosyna i sylodosyna: hamowanie mięśni gładkich gruczołu krokowego i szyi pęcherza moczowego → zmniejszenie napięcia mięśniowego → obniżenie oporu pęcherza moczowego i znaczna poprawa jakości IPSS; Jaskinia: tylko około 70 procent reaguje na terapię, częste przerywanie leczenia z powodu skutków ubocznych (zwłaszcza ból głowy, nadciśnienie, zawroty głowy i wytrysk wsteczny)
  • Inhibitory 5- α-reduktazy, takie jak finasteryd i dutasteryd: zmniejszenie stężenia DHT → apoptoza związana z deprywacją androgenów → zmniejszenie objętości gruczołu krokowego z poprawą szybkości przepływu moczu i wskaźnika IPSS; Jaskinia: sześć miesięcy do wystąpienia maksymalnego efektu, skutki uboczne, takie jak utrata libido, impotencja i zmniejszona ilość ejakulatu, prowadzą do przerwania leczenia
  • Wspólne podawanie blokerów receptorów α i inhibitorów 5-α-reduktazy: Leczenie skojarzone wydaje się obiecujące i w badaniach jest lepsze od monoterapii (szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji)
  • Substancje antymuskarynowe: w badaniu tolterodyna w skojarzeniu z tamsulosyną była przekonująca w skali IPSS - w szczególności w poprawie częstomoczu, nokturii i parcia na mocz; Jaskinia: brak wpływu na objętość gruczołu krokowego, maksymalny strumień moczu, pozostałą objętość moczu i opór przepływu moczu, przeciwwskazanie w przypadku zatrzymania moczu (brak standardowego leczenia)
  • Inhibitory PDE-5, takie jak syldenafil i tadalafil: mechanizm działania w BPS nieznany, możliwa próba leczenia u pacjentów z zaburzeniami erekcji (brak standardowego leczenia).

Terapia instrumentalna lub chirurgiczna

Interwencja instrumentalna jest absolutnie wskazana w przypadku następujących objawów:

  • Nawracające zatrzymanie moczu
  • Nawracający krwiomocz, którego nie można kontrolować zachowawczo
  • Nawracające infekcje dróg moczowych
  • Początek niewydolności nerek
  • Tworzenie złogów w pęcherzu moczowym.

Procedurą referencyjną w instrumentalnej terapii BPS jest przezcewkowa resekcja prostaty (TUR-P). Tkanka prostaty jest stopniowo usuwana za pomocą drucianej pętli, przez którą przepływa monopolarny prąd elektryczny. W przypadku rozległych ustaleń alternatywnie można zastosować wyłuszczenie gruczolaka otwartego (przezpęcherzykowe według Freyera lub zaoczniowe według Millina). W tej otwartej metodzie chirurgicznej usuwa się tkankę prostaty. Ponadto gruczoł krokowy można zmniejszyć za pomocą zabiegów laserowych (HoLEP, waporyzacja), przezcewkowej termoterapii mikrofalowej (NE-TUMT, HE-TUMT) lub przezcewkowej ablacji igłowej (TUNA).

prognoza

Rokowanie w przypadku łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, łagodnej niedrożności gruczołu krokowego i łagodnego zespołu gruczołu krokowego jest bardzo korzystne przy odpowiednim leczeniu. Powiększona tkanka gruczołowa nie stwarza zwiększonego ryzyka raka prostaty. Choroba postępuje powoli; nie należy spodziewać się śmiertelnych przypadków przy odpowiedniej opiece medycznej.

Jednak nieleczona przerost prostaty niesie ze sobą ryzyko. Należą do nich uchyłki pęcherza, pogrubienie ściany pęcherza (pęcherza kolczastego), nawracające zapalenie pęcherza moczowego i inne stany zapalne dolnych dróg moczowych, tworzenie się złogów i kamieni, zapalenie nerek i upośledzona czynność nerek. Nieleczona niewydolność nerek lub przekrwienie dróg moczowych mogą prowadzić do mocznicy, aw najgorszym przypadku do śmierci.

profilaktyka

Bezpośrednie zapobieganie łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego nie jest możliwe. Jednak otyłość i nadużywanie nikotyny należą do największych czynników ryzyka BPH, BPO i BPS. Dlatego większość ekspertów zaleca zbilansowaną dietę bogatą w błonnik oraz regularne ćwiczenia i aktywność fizyczną. Prawidłowa waga pomaga również zapobiegać łagodnej chorobie prostaty. Ponadto upewnij się, że pijesz wystarczająco dużo (najlepiej wody i herbaty). W miarę możliwości należy unikać alkoholu i całkowicie unikać nikotyny.

Ponadto każdy mężczyzna w Niemczech od 45 roku życia ma prawo do ustawowego wczesnego wykrywania raka prostaty. W ramach tej profilaktyki urolog raz w roku wykonuje palpacyjne badanie palpacyjne odbytnicy. Oprócz złośliwych guzów prostaty można również wykryć łagodny przerost prostaty.

!-- GDPR -->