Łuszczycowe zapalenie stawów

definicja

Łuszczycowe zapalenie stawów (PSA) to przewlekłe, nawracające seronegatywne zapalenie stawów związane z łuszczycą zwykłą. U około 20-30% pacjentów z łuszczycą, niezależnie od nasilenia objawów skórnych, występuje również zapalenie stawów lub struktur w ich pobliżu. Między pierwszym pojawieniem się skóry a pojawieniem się PSA mija średnio 10 lat. U około 10-15% osób cierpiących na PSA zapalenie stawów występuje przed pojawieniem się objawów skórnych, u 10% każda zmiana skórna i stawowa zaczyna się w tym samym czasie lub objawy skórne nie występują. Podobnie jak w łuszczycy zwykłej, łuszczycowe zapalenie stawów również opiera się na reakcji autoimmunologicznej.

Średnio łuszczycowe zapalenie stawów rozpoczyna się w wieku od 30 do 50 lat, a bardzo rzadko u dzieci i młodzieży. Kobiety i mężczyźni cierpią z grubsza równie często. Łuszczycowe zapalenie stawów może wpływać na wiele stawów w ciele, takich jak dłonie, stopy, łokcie, kolana lub kręgosłup. Często zapalenie dotyczy więcej niż pięciu stawów, w tym stawów końcowych palców rąk i nóg. Mogą być również zaangażowane ścięgna i pochewki ścięgien, a także paznokcie u rąk i nóg.

W przypadku braku typowych objawów skórnych rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów może być czasami trudne, zwłaszcza że nie ma badania, które jednoznacznie potwierdzałoby łuszczycowe zapalenie stawów. Ważną wskazówką może być rodzinne usposobienie. Przyczyna PSA nie została jeszcze ostatecznie wyjaśniona, ale ważną rolę w jej rozwoju odgrywają czynniki genetyczne, a także czynniki środowiskowe i realne.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów opiera się obecnie na zaleceniach towarzystw specjalistycznych „Grupa Badań i Oceny Łuszczycy i Łuszczycowego Zapalenia Stawów” (GRAPPA) oraz „European League Against Rheumatism” (EULAR).

Aby nie dopuścić do postępującego niszczenia stawów, ważne jest wczesne rozpoczęcie terapii, w miarę możliwości w ramach interdyscyplinarnej współpracy reumatologów, radiologów i dermatologów.

Epidemiologia

Częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów wynosi średnio 0,2%, co odpowiada 140 000 osób dotkniętych chorobą w Niemczech. Częstość występowania jest podawana jako 6/100 000 rocznie.

Na podstawie analizy danych 4 mln ubezpieczonych z ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym w 2017 r. Średni wiek choroby wyniósł 59,4 lat dla kobiet i 57,4 lat dla mężczyzn. 24% pacjentów było w wieku poniżej 50 lat, 54% w wieku od 50 do 69 lat, a 22% w wieku powyżej 70 lat. Szacunkowa częstość występowania wyniosła 0,29%.

przyczyny

Rzeczywista przyczyna powstania ŚOI nie została jeszcze ostatecznie wyjaśniona. Uważa się, że istnieje genetyczna predyspozycja do manifestacji choroby. Jednak, aby PSA się ujawniło, zwykle trzeba dodać dodatkowe czynniki wyzwalające. Są to np. Wirusowe lub bakteryjne choroby zakaźne (np. Zapalenie oskrzeli), czynniki hormonalne (np. Pokwitanie, menopauza), stres czy leki (np. Inhibitory ACE). Te wyzwalacze mogą wywołać pierwsze wystąpienie PSA lub nowy epizod. Otyłość może być również możliwą przyczyną łuszczycowego zapalenia stawów.

Patogeneza

Podobnie jak w przypadku łuszczycy, łuszczycowe zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną. Duża liczba komórek i cytokin odgrywa rolę w patogenezie PSA, chociaż wiele wskazuje na to, że dominującą rolę odgrywają TNF i interleukiny. W łuszczycowym zapaleniu stawów zapalenie stawów powoduje stopniowe zniszczenie błony maziowej, chrząstki i prawdopodobnie także kości.

Objawy

We wczesnych stadiach stan zapalny następuje w jednym stawie lub w kilku (do czterech) stawach, często dotykając najpierw kolana. W rezultacie często dotyczy to stawów palców rąk, nóg lub kostek. Na początku zaatakowane są tylko stawy po jednej stronie ciała, dalsze stawy można dodawać w miarę postępu choroby.

Jeśli zaatakowana jest podstawa, środkowa i końcowa stawu palca lub palca („infekcja belki”, zapalenie palców), pojawiają się typowe palce kiełbasiane lub palce u rąk i nóg. Jeśli dotknięte są tylko stawy końcowe wszystkich lub kilku palców rąk i nóg, mówi się o pladze podłogi. W przypadku zajęcia kręgosłupa jest to szczególna postać PSA zwana łuszczycowym zapaleniem stawów. Zajęcie kręgosłupa często występuje w połączeniu z zajęciem stawów w pobliżu tułowia (stawy biodrowe, stawy barkowe, stawy mostkowo-obojczykowe, stawy mostkowo-żebrowe).

Ponadto może dojść do uszkodzenia tkanek miękkich PSA, np. Ścięgien i przyczepów ścięgien (zapalenie przyczepów ścięgnistych), kaletki maziowej (zapalenie kaletki), pochewek ścięgien lub połączeń więzadeł. Manifestacja przyczepów ścięgien, więzadeł i torebek stawowych (entezopatia) jest typowa dla artropatii łuszczycowej.

Głównymi objawami PSA są typowe bóle reumatyczne, które występują głównie w spoczynku oraz w nocy z wyraźną sztywnością poranną. Charakterystycznymi objawami PPE są obrzęk lub wysięk w stawach, a także wrażliwość na nacisk i dotyk oraz upośledzona funkcjonalność.

Może również wystąpić zapalenie skóry wokół oczu (zapalenie błony naczyniowej oka), które nieleczone może prowadzić do ślepoty.

Diagnoza

Prawidłowa diagnoza jest niezbędna do doboru odpowiedniej terapii. W szczególności ważne jest, aby odróżnić PSA od innych przewlekłych chorób zapalnych stawów, które wykazują podobne objawy. Niestety nie ma wyników laboratoryjnych charakterystycznych dla łuszczycowego zapalenia stawów. W rozpoznaniu łuszczycowego zapalenia stawów kluczowe znaczenie ma wywiad lekarski i szczegółowe badanie przedmiotowe. Aktualne zalecenia GRAPPA sugerują klasyfikację stadiów choroby na łagodne, umiarkowane i ciężkie. Klasyfikacja odnosi się do ciężkości poszczególnych objawów (zapalenie stawów obwodowych, zajęcie skóry, zajęcie osiowe, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców), a nie do choroby w kontekście ogólnym.

Do ważnych objawów klinicznych łuszczycowego zapalenia stawów lub łuszczycowego zapalenia stawów należą:

  • Obecność łuszczycy na skórze
  • Ból w spoczynku, który ustępuje podczas ćwiczeń
  • Obrzęk stawów, zapalenie ścięgien
  • Ból lub zapalenie ścięgna Achillesa
  • Ból pięty
  • ostry ból w okolicy mostka
  • głęboki ból pleców
  • Dolegliwości podobne do rwy kulszowej, które mogą zmieniać się z jednej strony na drugą lub promieniować do obu nóg
  • wyraźna sztywność poranna.

W przypadku braku typowych objawów skórnych, należy szukać dyskretnych objawów łuszczycy, np. W dole pępowiny, fałdach odbytu lub w przewodzie słuchowym, lub w przypadku wystąpienia łuszczycy z zajęciem stawów lub kręgosłupa lub bez u bliskich krewnych drugiego stopnia).

Testy laboratoryjne

Jako oznaki zapalenia w badaniach laboratoryjnych zwiększa się szybkość sedymentacji krwi (OB, sedymentacja krwi) i poziom białka C-reaktywnego (CRP), ale w niektórych przypadkach mogą być całkowicie normalne lub tylko nieznacznie zwiększone, chociaż choroba jest bardzo aktywny. W niektórych przypadkach tylko dyskretne oznaki zapalenia są wykrywalne nawet w bardzo ostrych atakach, a czasami nawet nie występują odpowiadające im ogólnoustrojowe objawy zapalenia. Około 10-20% osób dotkniętych chorobą ma podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi, ale nie jest to również wyraźna wskazówka na łuszczycowe zapalenie stawów. Czynniki reumatoidalne i przeciwciała CCP są zwykle ujemne.

Procedury obrazowania

W potwierdzeniu rozpoznania mogą pomóc zdjęcia rentgenowskie, ultrasonografia stawów lub scyntygrafia stawów, a także tomografia rezonansu magnetycznego. Jednak zmiany stawów rzadko występują na początku łuszczycowego zapalenia stawów.

terapia

Opcje leczenia obejmują farmakoterapię, terapię zajęciową i fizjoterapię, fizyczne formy terapii (stosowanie zimna / ciepła, elektroterapia), środki miejscowe, w tym terapię infiltracyjną, wstrzyknięcia dostawowe lub radiosynowiortezę, a także zabiegi operacyjne, reumatyczno-chirurgiczne. Dodatkowe środki obejmują trening funkcjonalny, terapię relaksacyjną, balneoterapię, terapię żywieniową, trening pacjenta i akupunkturę.

Terapia medyczna

Do farmakoterapii łuszczycowego zapalenia stawów dostępne są następujące grupy leków, które są stosowane w zależności od ciężkości i objawów PSA:

  • Leki przeciwbólowe, np. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Kortykosteroidy
  • Podstawowe środki lecznicze (DMARD, leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby), np. Metotreksat, leflunomid, cyklosporyna A i sulfasalazyna
  • Inhibitory fosfodiesterazy 4 (apremilast)
  • Leki biologiczne: antagoniści TNF-alfa (np. Etanercept, infliksymab, adalimumab), inhibitory IL-12/23 (ustekinumab) lub inhibitory IL-17A (sekukinumab).

Obecnie nie ma wytycznych dotyczących terapii PSA w Niemczech; Zalecenia GRAPPA i EULAR służą jako przewodnik. Celem terapii jest złagodzenie bólu i stanu zapalnego, zmniejszenie progresji radiologicznej, utrzymanie długoterminowej funkcji stawów i poprawa objawów łuszczycowych na skórze. Ponadto należy wziąć pod uwagę jakość życia pacjenta, skumulowany stres i istniejące choroby współistniejące.

Zalecenia dotyczące terapii z wytycznych

Zgodnie z aktualną wytyczną S3 013-001 „Leczenie łuszczycy pospolitej” w leczeniu PSA obowiązują następujące zalecenia:

  • W objawowym leczeniu bólu stawów, tj. Bez obiektywnych klinicznie objawów obrzęku stawów lub zapalenia palców, zaleca się leczenie NLPZ / koksybami.
  • W przypadku uporczywych dolegliwości zapalnych narządu ruchu wskazana jest wizyta u reumatologa.
  • W przypadku klinicznie istniejącego zapalenia stawów obwodowych / zapalenia palców lub obiektywnych dowodów na to w badaniu ultrasonograficznym, konwencjonalnym rtg lub rezonansie magnetycznym, zaleca się rozpoczęcie podstawowej terapii w celu ograniczenia destrukcyjnej progresji.
  • W początkowej terapii łuszczycowego zapalenia stawów / zapalenia palców z objawami łuszczycy na skórze zaleca się stosowanie konwencjonalnych DMARD, które jednocześnie mają pozytywny wpływ na łuszczycę skóry.
  • U pacjentów z zapaleniem stawów obwodowych / zapaleniem palców, u których nie uzyskano odpowiedniej odpowiedzi na co najmniej jedną konwencjonalną syntetyczną DMARD, zaleca się rozpoczęcie biologicznego DMARD w monoterapii lub w skojarzeniu z syntetycznym DMARD.
  • Adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab, sekukinumab i ustekinumab są zalecane jako biologiczne DMARD w leczeniu pacjentów z dominującym łuszczycowym zapaleniem stawów z jednoczesną łuszczycą skóry.

prognoza

Przy zrównoważonej koncepcji leczenia 30-40% pacjentów jest wolnych od objawów, a nawet 50%, jeśli leczenie rozpocznie się wcześnie.

U ponad połowy pacjentów z PSA w przebiegu choroby rozwija się deformujące zapalenie stawów, u około 30-40% pacjentów z deformującym zapaleniem stawów dotkniętych jest pięć lub więcej stawów. Jedna piąta pacjentów doświadcza trwałej i znacznej niepełnosprawności, a około 10% doświadcza nawet poważnych upośledzeń funkcjonalnych.

W szczególności pacjenci z ciężkimi postaciami PSA mają zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z populacją ogólną.

profilaktyka

Nie ma specjalnych środków zapobiegających stosowaniu środków ochrony indywidualnej. Możliwe, że ryzyko choroby można zmniejszyć poprzez zdrową dietę, regularne ćwiczenia i unikanie otyłości.

Poradnik

Ze względu na wysoki związek genetyczny wszystkich pacjentów z łuszczycą należy zapytać, czy mają pozytywny wywiad rodzinny w zakresie obecności PSA. Zaleca się również, aby każdy pacjent z łuszczycą był sprawdzany pod kątem obecności PSA podczas pierwszej prezentacji i w trakcie kursu oraz aby pacjent został poinformowany o możliwości wystąpienia PSA.Można w tym celu wykorzystać zwalidowany kwestionariusz. Zaleca się badanie przesiewowe na obecność PSA raz w roku.

!-- GDPR -->