ERS 2020: COVID-19: Doświadczenia z oddziału intensywnej terapii

tło

Kiedy w grudniu 2019 roku do Europy dotarły pierwsze wiadomości o nowym wirusie z Chin, nikt nie mógł przewidzieć, jaka pandemia ogarnie świat w kolejnych miesiącach. Ponieważ SARS-CoV-2 był nowym wirusem, choroba COVID-19 spowodowała zupełnie nieoczekiwane obrazy kliniczne, a sam wykładniczy wzrost liczby pacjentów przytłoczył systemy zdrowotne wielu krajów, lekarze, personel medyczny i szpitale początkowo działali bez jasnych wytycznych.

Doświadczenie z oddziału intensywnej terapii

W międzyczasie wiele się nauczyłeś. Nawet jeśli nadal jesteśmy dalecy od pełnego zrozumienia wirusa i choroby, nadszedł czas, aby zebrać i przeanalizować doświadczenia. Na wirtualnym Kongresie ERS 2020 prof. Alexandre Demoule, kierownik oddziału intensywnej terapii i oddziału oddechowego szpitala La Pitié-Salpêtrière na Sorbonne University w Paryżu, dane dotyczące pacjentów z COVID-19 na oddziale intensywnej terapii [1] i prof. Stefano Nava, szef Scuola di Specializzazione Malattie dell'Apparato Respiratorio na Uniwersytecie Bolońskim [2] w sprawie ryzyka przeniesienia wirusa na personel medyczny przy wentylacji nieinwazyjnej.

Którzy pacjenci przychodzą na oddział intensywnej terapii?

Nie jest nowością, że szczególnie starsi mężczyźni cierpią na poważne choroby COVID-19, które wymagają intensywnego leczenia i mogą również wymagać wentylacji. W zależności od badania 65-85% pacjentów z COVID-19 na oddziale intensywnej terapii stanowili mężczyźni. Średni wiek pacjentów intensywnej terapii we Włoszech wynosił 63 (56-70) lat, w USA 61 61 ± 15 lat. „Bardzo starsi ludzie często nie otrzymywali intensywnej terapii z powodu złych rokowań” - wyjaśnił Demoule, biorąc pod uwagę grupę wiekową zagrożoną poważnymi chorobami, stosunkowo niski średni wiek pacjentów intensywnej terapii.

Choroby współistniejące jako czynniki ryzyka

Około jednej piątej (20-22%) pacjentów intensywnej terapii nie miało chorób współistniejących. Inni pacjenci mieli co najmniej jedną z następujących chorób współistniejących:

  • Otyłość i nadwaga 75-85%
  • Wysokie ciśnienie krwi 50-60%
  • Kardiomiopatia 21%
  • Choroba wieńcowa 13%
  • Cukrzyca typu 2 17-25%
  • Choroba nerek 2-12%
  • Guzy 5-8%
  • POChP 4-8%

Uderzający jest wysoki odsetek pacjentów z nadwagą lub otyłością w porównaniu z nieoczekiwanie niskim odsetkiem pacjentów z POChP, których początkowo uznano za główne grupy ryzyka. „Jednak pacjenci z POChP leczeni i wentylowani na oddziale intensywnej terapii mieli bardzo złe rokowania” - dodał Demoule do tej obserwacji.

Fenotypy COVID-19 według Demoule

W swoim wykładzie Demoule z grubsza rozróżnił dwa fenotypy ciężko chorych pacjentów z COVID-19, którzy wymagają wentylacji:

  • Fenotyp 1 charakteryzował się niską elastycznością płuc, niskim stosunkiem wentylacji do perfuzji, niską masą płuc i niskim potencjałem rekrutacyjnym. Fenotyp 1 również prawie nie reagował na pozycję na brzuchu podczas wentylacji.
  • Z drugiej strony fenotyp 2 wykazywał dokładnie odwrotne wyniki dla wszystkich parametrów: dużą elastyczność płuc, wysoki stosunek wentylacji do perfuzji, dużą masę płuc i wysoki potencjał rekrutacyjny. Fenotyp 2 również dobrze reagował na pozycję na brzuchu podczas wentylacji.

Na śmiertelność miało wpływ wiele czynników

Zgodnie z oczekiwaniami, śmiertelność wzrastała wraz z ciężkością choroby, ale różniła się znacznie w zależności od badania. „Przy dużej zmienności jest również jasne, jak zależna była śmiertelność od czynników niezależnych od choroby” - powiedział Demoule, klasyfikując niejednorodny obraz statystyczny.
Do czynników niezależnych od choroby zaliczono na przykład:

  • Liczba łóżek intensywnej terapii
  • Liczba stanowisk wentylacyjnych na oddziałach intensywnej terapii
  • Wyposażenie oddziałów intensywnej terapii
  • Klucz personelu na pacjenta

Do czynników prognostycznych zależnych od pacjenta należały:

  • Wiek pacjenta
  • Choroba wieńcowa i POChP (silne wpływy)
  • BMI (słaby wpływ)
  • Cukrzyca i rak (zmienny wpływ)

Wysokie ciśnienie krwi, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II (ARB), leki moczopędne czy statyny nie miały wpływu na rokowanie.

Ryzyko dla personelu medycznego

Będąc jednym z krajów europejskich najbardziej dotkniętych COVID-19, Włochy poniosły również poważne straty pod względem lekarzy i personelu medycznego. W zawodach medycznych udokumentowano łącznie 169 zgonów spowodowanych COVID-19. Lekarze rodzinni w przychodniach stanowili najwyższy odsetek zgonów, wynoszący 47%. Aby zidentyfikować iw miarę możliwości wyeliminować ryzyko zakażenia przez lekarzy i personel medyczny, Franco i wsp. przygotował badanie dotyczące ryzyka przenoszenia wirusa w nieinwazyjnych technikach wentylacji, które Nava przedstawił na swoim wykładzie. [3]

Przenoszenie wirusa przy wentylacji nieinwazyjnej

Badanie obserwacyjne przeprowadzono na oddziałach pulmonologii dziewięciu szpitali, w których łącznie 670 pacjentów z potwierdzoną chorobą COVID-19 otrzymało wentylację nieinwazyjną. W ciągu około sześciu tygodni obserwacji 11,4% (n = 42) z 369 członków personelu medycznego (w tym lekarzy) zostało zakażonych SARS-CoV-2. Spośród nich 9 zachorowało łagodnie, a 3 wymagały leczenia szpitalnego.

Zalecenia WHO

Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia podczas leczenia pacjentów z COVID-19, Nava odniosła się do zaleceń WHO dotyczących postępowania z krytycznie chorymi pacjentami z podejrzeniem COVID-19. [4] Jako przykład przytoczył zalecenia WHO dotyczące zakwaterowania pacjentów: „Pacjenci powinni być umieszczani w izolatce z podciśnieniem (co najmniej 12 wymian powietrza na godzinę), we własnej łazience i, jeśli to możliwe, w przedpokoju. Jeśli nie ma pomieszczeń z podciśnieniem, należy wybrać te z naturalną wentylacją i przepływem powietrza co najmniej 160 L / s (L = norma powietrza na osobę) Otwórz drzwi!) W sali szpitalnej.

!-- GDPR -->